Растворение мочевых камней без операции

• Всегда ли от камней можно избавиться только хирургическим путем?
• Какие камни могут раствориться при помощи лекарств?
• Какие лекарства используются для растворения камней?
• Что включают в себя Российские и Европейские стандарты ведения пациентов с уратными камнями?

В этой статье я постараюсь ответить на самые распространенные вопросы пациентов, связанные с растворением камней при помощи лекарств.

Мы знаем о том, что не все камни одинаковые по своему составу, а это значит, что и методы лечения отличаются. Рассмотрим более подробно такой метод удаления камней как растворение.

Часто в случае успеха, растворение камня воспринимается как чудесное исцеление. На самом деле никакого чуда здесь нет - знание химии процесса и только!

Растворить можно три основных типа камней:

• Камни, состоящие из мочевой кислоты или уратные камни
• Камни, состоящие из цистина или цистиновые камни
• Камни, состоящие из струвита, или инфекционные камни

Как вы теперь понимаете, без знания состава камня никуда не деться!

Химический состав можно без труда определить во многих лабораториях, сдав камень на анализ.

Если же у вас в наличии нет извлеченного камня - далее я опишу альтернативные методы определения его химического состава.

Давайте уделим особое внимание уратным камням так как у каждого десятого пациента с мочекаменной болезнью встречаются именно эти камни и частота их повторного образования достигает 70% в течении 5 лет после полного хирургического удаления. 

Растворение камней из мочевой кислоты или уратных камней

В 85% случаев растворение уратных камней успешно. Согласитесь это не мало! Только представьте себе, что 8 из 10 пациентов с уратными камнями могут избежать операции.

К сожалению, растворять камень врачи предлагают достаточно редко: кто-то не верит, что такое возможно, кому-то просто нравится оперировать. Однако, основной причиной, на мой взгляд, является не желание врачей тратить своё время на лечение, результат которого обычно наступает от одного до трех месяцев. Именно столько времени потребуется пациенту для растворения своего камня под контролем опытного врача.  И такая ситуация не только в Москве - повсюду так!

Принцип растворения камней из мочевой кислоты кроется в механизме их образования.

Учитывая то, что причина образования уратных камней (состоящих из мочевой кислоты) происходит в «кислом» pH мочи (обычно это 5,0 - 5,5 и это видно по общему анализу мочи), то растворение происходит в «щелочном» pH мочи (обычно это 6,8 - 7,2).

Основная задача - определить, что камень имеет уратный состав!

В своей практике я использую следующую последовательность:

• Сначала обращаю внимание на вес, возраст и сопутствующие болезни пациента! Важно своевременно заподозрить метаболический синдром, при котором как известно нарушается подщелачивание мочи, и моча остается кислой, то есть создаются благоприятные условия для выпадения в осадок кристаллов мочевой кислоты с образованием камня
• Далее смотрю на общий анализ мочи. Для подтверждения догадки об уратном составе камня pH мочи должен быть в «коридоре» от 5 до 5.5
• Затем определяю плотность камня по данным компьютерной томографии. Плотность камня должна быть низкой и не превышать 600 единиц Хаунсфилда (единицы измерения плотности камня).

Если плотность камня ниже 600 и pH мочи ниже 5.5 - то вероятность того, что ваш камень состоит из мочевой кислоты на уровне 90%. Этого достаточно для попытки растворения камня.

Перед началом растворения камня необходимо убедиться в отсутствии воспаления в моче - лейкоциты, бактерии, нитриты и лейкоцитарная эстераза в моче должны отсутствовать (все эти показатели можно определить в клиническом анализе мочи).

Дело в том, что при наличии воспаления, подщелачивание мочи может привести к обострению инфекции.

Важно устранить воспаление перед началом растворения!

Итак определили, что Ваш камень состоит из мочевой кислоты, отсутствует инфекция мочевых путей и значит можете приступить к лекарственному растворению.

Теперь к практическим рекомендациям:

Обязательно проконсультируйтесь с врачом перед началом растворения камня!

Для растворения камня вам необходимо на протяжении 2-6 месяцев соблюдать следующие правила:

• Количество выпитой жидкости должно быть более 2,5 литра
• Потребление животного белка минимизируется
• Увеличивается потребление овощей и фруктов
• Подщелачивание мочи при помощи цитратных смесей

Для успешного растворения камней из мочевой кислоты соблюдение всех рекомендаций имеет решающее значение, но  главная роль в этом процессе принадлежит именно цитратным смесям.

Подробнее остановлюсь на правильном применении цитратных смесей

Принципы приема препарата Блемарен и самостоятельной корректировки дозы

• Следует начинать с дозировки по 1таб 3 раза в день после еды
• Повышать или понижать дозу рекомендуется постепенно, по 1/2 таблетки, чтобы не получить резких колебаний рН мочи
• Перед приемом внутрь таблетки растворяют в 200 мл жидкости (чай, фруктовые соки или щелочная минеральная вода)
• Длительность лечения: 2-6 месяцев

В соответствии с Российскими и Европейскими стандартами для растворения уратных и смешанных (оксалатно-уратных) камней значения pH должны быть на уровне 6,8 – 7,2 Постарайтесь не поднимать ваш pH мочи выше 7,2 так как в этом случае существует опасность образования фосфатных камней.

Доза считается правильно подобранной, если рН в течение суток находится в пределах:

• 6,2 – 6,8 для профилактики образования мочекислых камней
• 7,0 – 7,2 для растворения мочекислых камней
• 6,8 – 7,2 для растворения уратно-оксалатных камней и предупреждения образования кальций-оксалатных камней

Ключом к успешному растворению камня является равномерное поддержания pH мочи в течение суток

В ходе лечения необходимо записывать все точки измерения pH мочи - минимум 3 раза в сутки, измеряя специальными индикаторными полосками, принимать препарат в одно и тоже время суток. Использовать бумагу или тетрадку очень неудобно потому мы рекомендуем пользоваться приложением «BLEMASTONE ®».

Приложение позволяет:

• Производить персональный расчет дозировки препарата Блемарен®
• Напоминать о приеме препарата
• Соблюдать питьевой режим
• Соблюдать рекомендации по диете

Для контроля растворения мочевого камня мы рекомендуем использовать компьютерную томографию без контрастного усиления

• Контроль компьютерной томографии почек без контраста как правило мы рекомендуем проводить через 1 месяц.
• Если камень хоть немного уменьшился в размерах, то мы рекомендуем продолжать лечебную схему и следующий снимок повторить через 2 месяца.
• Если камень растворился и не определяется по данным компьютерной томографии, то далее назначается схема для профилактики повторного камнеобразования. С профилактической целью доза препарата Блемарен подбирается для поддержания рН мочи на уровне 6,2 – 6,8

Эффективность терапии зависит как от ответственного подхода пациента, так и от контроля врача-уролога

Растворение камней из цистина или цистиновые камни

На долю камней, состоящих из цистина приходится 1-2% от всех камней. Эти камни по праву считаются одними из самых «неприятных» по причине частого повторного появления после их удаления.

Растворение цистиновых камней не так эффективно, как растворение камней из мочевой кислоты и находится на уровне 30%.

Основная идея — это снижение выделения уровня цистина и повышение растворимости цистина за счет увеличения pH мочи от 7,0 до 7,5

Понять, что перед вами цистиновый камень можно по следующим характеристикам:

• раннее начало появления камня и семейный анамнез
• частое камневыделение, обычно с детства
• гексагональные кристаллы в мочевом осадке (видны не всегда)
• плотность камня варьирует от 600 до 1000 ед
• были ранее операции и состав камня уже определялся
• нитропрусидный тест либо исследование суточной мочи на выделение цистина - его должно быть больше 240 мг/л.

Теперь к практическим рекомендациям:

Подходы к растворению цистиновых камней схожи с растворением уратных камней, но сопряжены еще с большими ограничениями в диете, большим приемом жидкости и еще большим сдвигом рН мочи в щелочную сторону.

Снизить выделение цистина, неплохо получается за счет:

• увеличении суточного объема мочи (пить минимум 3,5 литра в сутки)
• значимое ограничение потребление животного белка до 30-40 грамм в сутки

Увеличить растворимость цистина можно при помощи цитратных смесей

Растворимость цистина увеличивается за счет подщелачивания мочи до минимум 7,0 - 7,5 при помощи цитратных смесей и использования тиолов, препаратов, которые превращают цистин в более растворимую форму. К тиолам относится «Д-Пеницилламин».

Растворение струвитных или инфекционных камней

На долю инфекционных камней приходится порядка 10% всех мочевых камней и это по праву одна из самых непростых форм для растворения. Эффективность растворения в среднем около 15%.

Учитывая то, что причина образования струвитных (инфекционных) камней происходит в «щелочной» pH мочи (обычно это 7,0 - 7,4 и это видно по общему анализу мочи), то растворение происходит в «кислой» pH мочи (обычно это 5,0 - 5,5).

Растворение инфекционных камней возможно двумя способами:

• подкисление мочи, так как инфекционные камни обычно образуются в щелочной среде
• антибактериальное лечение

Подкислять мочу можно таблетками типа метионина и аммония хлорида, но этого закисления часто бывает недостаточно для растворения.

Второй метод растворения — это длительная антибактериальная терапия. Иногда комбинация обоих методов таких как подкисление мочи и назначение антибиотиков обеспечивают максимальный эффект. Но надо понимать, что антибиотик при длительном приеме обладает рядом осложнений. Потому взвесив риски зачастую выполнение операции по удалению камней куда безопаснее!